Bệnh học nội khoa: Cách làm bệnh án viêm họng cấp – Trung cấp Y sĩ đa khoa Tp HCM

Mẫu bệnh án nội khoa viêm họng cấp là cơ sở để bác sĩ xây dựng phác đồ điều trị bệnh hiệu quả, sau khi biết được bệnh sử, diễn tiến và tiền sử người bệnh.

Mẫu bệnh án nội khoa viêm họng cấp

Thời điểm giao mùa, người bệnh dễ mắc các bệnh lý đường hô hấp, đặc biệt là viêm họng.Vì vậy, bệnh án viêm họng được đa số các bạn y sĩ đa khoa trung cấp đang thực tập lâm sàng săn lùng để học tập và nghiên cứu cách làm bệnh án nội khoa.

Dưới đây là mẫu bệnh án nội khoa viêm họng cấp thông thường bao gồm: Hành chính, lý do nhập viện, bệnh sử, diễn biến sau khi nhập viện, tiền sử bản thân và gia đình… của một bệnh nhân được tin tức y dược tổng hợp:

Mẫu bệnh án nội khoa viêm họng cấp

I. Hành chính

Họ tên bệnh nhi : Nguyễn Thị NguyệtGiới tính : NữSinh năm : 2008Dân tộc : KinhĐịa chỉ : Thành Phố Hải DươngĐịa chỉ cần liên lạc : MẹNgày giờ vào viện : 16 h40 ′ ngày 21/09/2013Lý do nhập viện : Có thực trạng sốt cao và co giật

Bệnh sử

Bệnh khởi phát cách nhập viện 1 ngày vào buổi sáng với thực trạng bệnh nhi sốt cao liên tục kèm theo co giật body toàn thân, da tím tái, mắt trợn, sùi bọt mép, cơn co giật lê dài vài phút. Sau cơn, bệnh nhi thấy mệt và có tiểu ra quần. Ở nhà mẹ đã dùng thuốc paracetamol để hạ sốt và thấy có đỡ nhưng sau đó lại sốt cao tiếp nên sáng hôm sau nhập viện điều trị .

Bệnh nhi nhập viện trong trạng thái y học lâm sàng:

– Tỉnh táo, tiếp xúc được, tổng trạng trung bình p = 13 kg– Không có thực trạng co giật, không nôn ói, mạch rõ, chi ấm, sốt cao .– Dấu hiệu sống sót : M : 90 l / p, T’C : 39,2 ’ C, NT : 26 l / p– Da niêm mạc hồng và không dấu xuất huyết dưới da .– Tuyến giáp không lớn, hạch góc hàm sưng to .– Ho có kèm theo đờm cùng cổ họng ngứa rát .– Tim đều và rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý .– Phổi trong, không nghe ran, thở đều .Đã được bác sĩ chẩn đoán sơ bộ : viêm amiđan / sốt cao co giật .

Đã xử trí:

– Ringer lactat = 500 ml TTM, vận tốc 15 giọt / phút– Xorimax 250 mg = 1 v, chia 2 uống 10 h30_20h– Acetylcysterin 0,2 g = 1,5 v, uống chia 2 : 10 h30_20h– Efferalgan 150 mg = 1 v, nhét hậu môn 10 h30p– Grovit 100 ml = 1 chai, uống 10 h30– Hydrite = 5 v, pha trong 1000 ml nước uống trong ngày .

Diễn biến sau khi nhập viện

– Ngày 21/09/2012 : Vào lúc 17 h25h và 22 h bệnh nhi sốt cao 40 độ C, được hạ sốt bằng cách lau mát và cho uống Paracetamol 0,5 g = 1/2 viên .– Ngày 22/09 : Sáng bệnh nhi sốt 39,5 độ C, uống paracetamol 0,5 g = 1/2 viên. Sau đó tỉnh, không sốt. Thuốc dùng trong ngày :+ Ringer lactat 500 ml = 1 chai TTM : 20 giọt / phút+ Xorimax 250 mg = 1 v, uống chia 9 h_16h+ Acetylcysterin 0,2 g = 1,5 v, uống chia 9 h_16h+ Grovit 100 ml = 1 chai, uống 9 h : 5 ml+ Chlopheniramin 4 mg = 1,5 v, uống chia 2 lần 9 h_16h– Ngày 8 + 9/7 : bệnh nhi sốt 39 ’ C, 1 lần / ngày, được duy trì và xử trí như ngày 07/07 .– Hiện tại ngày 10/07 là ngày điều trị thứ 5 của bệnh, bệnh nhi đã tỉnh táo, đỡ sốt .

Tiền sử 

1. Bản thân

– Là con thứ 2, sinh thường, cân nặng lúc sinh p = 2850 g, cai sữa lúc 1,5 tuổi .– Phát triển thông thường .– Được tiêm chủng vừa đủ theo tuổi .– Bệnh lý :+ Không

2. Gia đình và Mẹ  

– Mẹ không mắc phải bệnh lý gì trong quy trình mang thai, chính sách dinh dưỡng không thiếu .– Gia đình không có người nào bị lao, nhiễm nấm, kí sinh trùng, không ai bị động kinh, co giật .

Thăm khám hiện tại

 1. Toàn thân

– Tổng trạng trung bình, cân nặng 13 kg .– Bệnh nhi tỉnh táo, tiếp xúc được, có sốt nhẹ nhưng không co giật, mạch rõ, thở đều .– DHST : M : 100 l / p, NĐ : 37,5 ’ C, HA : 90/60 mmHg .– Da niêm mạc hồng, không phù, không có xuất huyết dưới da, chi ấm .

2. Tuần hoàn

– Mỏm tim nằm ở khoảng chừng liên sườn 5 : 1 cm ngoài đường vú trái .– Nhịp tim đều rõ, tần số 100 ck / p, trùng nhịp mạch .– Không ổ đập không bình thường, không âm thổi bệnh lý .– Mạch tứ chi đều rõ .– Không có tuần hoàn bàng hệ .– Mạch mềm mịn và mượt mà, nảy đều, trùng nhịp tim .– Huyết áp thông thường : 90/60 mmHg

3. Hệ thần kinh

– Không có dấu thần kinh khu trú .– Không co giật .– Glassgow : 15 đ– Dấu hiệu vạch màng não ( tín hiệu Trousseu ) : âm tính .– Dấu hiệu Kernig : ( – )– Dấu hiệu Brudzinski : ( – )

4. Hệ hô hấp

– Lồng ngực cân đối, không gù, biến dạng hay u sẹo– Bệnh nhi thở đều, không phập phồng cánh mũi, không co rút hõm ức .– Họng đỏ, ho có đờm kèm theo cùng ngứa rát ở cổ họng .– Không có tín hiệu đau ngực .– Phổi rung thanh rì rào, phế nang êm dịu, không nghe tiếng ran bệnh lý, gõ trong 2 phế trường .

5. Đầu-mặt-cổ

– Không có vẻ mặt nhiễm trùng .– Không đau đầu– Mắt không lồi, kết mạc mắt không vàng, không phù .– Tuyến giáp không lớn .– Hạch góc hàm sưng to .– Cổ không cứng .– Phản hồi gan-tmach cổ : ( – )

6. Hệ tiêu hóa

– Bụng thon đều hai bên, không chướng, di động theo nhịp thở, không u, không sẹo mổ cũ .– Phản ứng thành bụng ( – )– Bụng mềm, gõ trong .– Gan lách không sờ đụng .– Ăn được cháo, không nôn ói .

7. Tiết niệu

– Tiểu tự chủ, màu vàng trong, không đau buốt, tiểu khoảng chừng 900 ml / ngày .– Không cầu bàng quang, không điểm đau niệu quản .– Rung thận ( – ), chạm thận ( – )

8. Bẹn-Sinh dục

– Cơ quan sinh dục ngoài thông thường, không dị tật .– Không khối thoát vị, sờ thấy hạch bẹn sưng .

9. Hệ cơ-xương-khớp

– Các chi thông thường, không yếu liệt– Người đau mỏi, hoạt động khó khăn vất vả

10. Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý bất thường.

Bệnh án nội khoa viêm họng cấp

Cận lâm sàng

Ngày 21/09

1. Xn máu : CTM– WBC : 14,5 K / UL– LYM : 1,5 ~ 10,5 % L– MID : 1,7 ~ 11,7 % M– GRAN : 11,3 ~ 77,9 % G– RBC : 4,17 M / UL– HGB : 11,2 G / DL– HCT : 31,0 %– MCV : 74,3 FL– MCH : 26,9 PG– MCHC : 36,1 g / dL

– RPW: 13,0%

– PLT : 398K / UL– MPV : 7,2 fL– PCT : 0,29 %

– PDW: 15,6
 
2. Siêu âm: Chưa phát hiện bệnh lý trên siêu âm.

Ngày 22/9

1. Xn máu : CTM– WBC : 8,8 K / UL– LYM : 3,1 ~ 35,3 % L– MID : 1,7 ~ 10,9 % M– GRAN : 11,3 ~ 53,7 % G– RBC : 5,11 M / UL– HGB : 13,4 G / DL– HCT : 39,5 %– MCV : 77,3 FL– MCH : 26,2 pg– MCHC : 33,9 g / dL– RDW : 13,5 %– PLT : 129K / UL– MPV : 9,7 fL– PCT : 0,29 %Độ tập trung chuyên sâu tiểu cầu giảm nhẹ .

Ngày 23/09

– WBC : 4,5 K / UL– LYM : 1,7 ~ 10,5 % L– MID : 0,9 ~ 11,7 % M– GRAN : 1,9 ~ 77,9 % G– RBC : 4,93 M / UL– HGB : 9,9 G / DL– HCT : 36,9 %– MCV : 74,8 FL– MCH : 20,1 pg– MCHC : 26,8 g / dL– RDW : 13,6 %– PLT : 356K / UL– MPV : 8,2 fLĐộ tập trung chuyên sâu tiểu cầu tốt .

Ngày 24/09

1. Công thức máu– WBC : 4,0 K / UL– LYM : 2,0 ~ 50,6 % L– MID : 0,8 ~ 19,4 % M– GRAN : 1,2 ~ 30,0 % G– RBC : 4,76 M / UL– HGB : 12,4 g / DL– HCT : 36,0 %– MCV : 75,7 FL– MCH : 26,1 PG– MCHC : 34,4 g / dL– RPW : 13,8 %– PLT : 257K / UL– MPV : 7,5 fL

CRP hs: Âm tính
VS: VS 1h:11mm

2 h : 30 mm

Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhi nữ, 5 tuổi vào viện với nguyên do : Sốt cao liên tục kèm theo co giật body toàn thân, cơn co giật lê dài vài phút. Sau cơn cháu mệt nhiều, tiểu ra quần, đã dùng paracetamol hạ sốt có đỡ, nhưng rồi lại sốt tiếp nên chiều hôm sau nhập viện để điều trị. Qua công tác làm việc thăm khám và tra cứu hồ sơ, ghi nhận được những triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng như sau :

1. Triệu chứng cơ năng

– Sốt cao, kèm theo co giật .– Ho có đờm cùng ngứa rát trong cổ họng .

2. Triệu chứng thực thể

– Họng đỏ, đồng thời hai amidan sưng to .– Hạch góc hàm cũng sưng to hơn thông thường .

3. Tiền căn

– Hay bị sốt khi thời tiết có sự đổi khác .

4. Cận lâm sàng

Ngày vào viện– WBC : 14,5 K / UL tăng– GRAN : 77,9 % G tăng cao ( đa phần là bc đa nhân trung tính NEU tăng cao– RBC : 4,17 M / UL giảm nhẹ– HGB : 11,2 G / DL giảm nhẹ– HCT : 31,0 % giảm nhẹ

Hiện tại CTM đã ổn định trong giới hạn bình thường.
CRP hs: (-)

Chẩn đoán sơ bộ

Viêm họng có thể gây đau đầu mệt mỏi cho người bệh

Viêm amidan / Sốt cao co giật

Chẩn đoán phân biệt 

– Sốt rét– Sốt xuất huyết Dengue

 Biện luận chẩn đoán

– Bệnh nhi 5 tuổi có triệu chứng sốt cao, co giật body toàn thân, da tím tái, mắt trợn, sùi bọt mép, cơn co giật lê dài vài phút. Sau cơn cháu mệt nhiều, có tín hiệu vắng ý thức như tiểu ra quần .– Xét nghiệm máu tìm KSTSR ( – ) và trên lâm sàng bệnh nhi không có cơn sốt rét nổi bật ( rét run -> sốt -> vã mồ hôi -> thông thường -> mất máu ) nên năng lực bệnh nhi bị sốt rét hoàn toàn có thể loại trừ .– Sốt xuất huyết Dengue ít có năng lực vì :+ HCT ( 31 % ) giảm, số lượng tiểu cầu thông thường ( 398 k / uL )+ Không có hiện tượng kỳ lạ xuất huyết .+ Gan lách không to .

– Bệnh nhi có triệu chứng viêm amidan rõ rệt

+ Sốt cao, người co giật .+ Họng đỏ, ho có đờm kèm ngứa rát cổ họng .+ Hạch ở góc quai hàm sưng to .+ Hai amidan sưng đỏ .+ Số lượng bạch cầu tăng, đặc biệt quan trọng là bạch cầu đa nhân trung tính NEU ( # 78,7 % )Vì vậy hoàn toàn có thể chẩn đoán bệnh nhi bị viêm họng cấp

Chẩn đoán xác định: Viêm họng cấp/Sốt cao co giật.

Hướng điều trị tiếp theo

1. Chế độ ăn uống cùng sinh hoạt nghỉ ngơi

– Cho bệnh nhi ăn không thiếu dinh dưỡng, thức ăn phải mềm dễ nuốt, uống nhiều nước với nhiệt độ ấm, không ăn món ăn lạnh nguội .– Nên ở nơi thoáng rộng, thoáng mát ; tránh những nơi quá nóng nực hay ra ngoài lúc nắng gắt buổi trưa .– Nghỉ ngơi vừa đủ và giữ ấm cho khung hình, nhất là vùng cổ, tránh tiếp xúc không khí lạnh bất ngờ đột ngột. Mặc cho trẻ đồ thoáng mát, tránh bí hơi

2. Chế độ dùng thuốc

– Nâng đỡ khung hình bằng những yếu tố vi lượng, sinh tố, canxi … bù nước và điện giải để giảm mất nước do sốt .– Nhỏ mũi bằng thuốc sát trùng nhẹ .– Súc miệng bằng những dung dịch kiềm ấm : Bicarbonat, Borate Natri .– Giảm đau, hạ sốt bằng Paracetamol .– Phòng ngừa co giật do sốt cao : dùng Diazepam đặt hậu môn trực tràng : 0,5 mg / kg cân nặng, khi nhiệt độ tăng cao trên 38,5 ’ C ( vì co giật một lần dễ tái phát lần thứ 2 ) .

3. Tiếp tục dùng thuốc thêm 2 ngày rồi theo dõi tiếp

+ Ringer lactat 500 ml = 1 chai TTM : 20 giọt / phút+ Xorimax 250 mg = 1 v, uống chia 9 h_16h+ Acetylcysterin 0,2 g = 1,5 v, uống chia 9 h_16h+ Grovit 100 ml = 1 chai, uống 9 h : 5 ml+ Chlopheniramin 4 mg = 1,5 v, uống chia 2 lần 9 h_16hNếu sốt cao > 38,5 ’ C thì đặt viên đạn Diazepam 5 mg

Tiên lượng

1. Tiên lượng gần : bệnh cung ứng điều trị, diễn biến tốt .

2. Tiên lượng xa:bệnh dễ tái phát nếu không chú ý chăm sóc và phòng bệnh.

Trên đây là bệnh án nội khoa viêm họng cấp những bạn hoàn toàn có thể tìm hiểu thêm khi thăm khám và điều trị bệnh cho trẻ .

Bạn đọc có thể tham gia nhóm Hi Nhà Thuc – Quy Thuc Cha Bnh Vit Nam  để cập nhật thông tin: Tư vấn bán thuốc, đơn thuốc hay, cách phối hợp thuốc hiệu quả!

Nguồn: Y Sĩ đa khoa Tp.HCM 2020

Hãy bình luận đầu tiên

Để lại một phản hồi

Thư điện tử của bạn sẽ không được hiện thị công khai.


*